EVALUASI FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT X

Abstrak

Proses verifikasi klaim BPJS di Rumah Sakit X masih mengalami berbagai kendala, salah satunya adalah pending klaim yang disebabkan karena penolakan resume klaim oleh verifikator. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi faktor-faktor penyebab terjadinya pending klaim pasien rawat inap dengan meninjau aspek ketepatan kode diagnosis, kelengkapan resume medis, dan hasil penunjang. Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Penelitian dilakukan di Rumah Sakit X dengan menganalisis 140 rekam medis elektronik pasien rawat inap yang diajukan untuk klaim pada bulan April 2025. Hasil penelitian menunjukkan adanya ketidaktepatan kode diagnosis (0,7%), ketidaklengkapan resume medis (3,6%), dan ketidaklengkapan hasil penunjang (0,7%). Dari keseluruhan rekam medis elektronik, sebanyak 7 (5%) mengalami pending klaim. Dapat disimpulkan bahwa meskipun presentase rekam medis elektronik yang mengalami pending relatif kecil, faktor kelengkapan resume medis menjadi perhatian utama. Diperlukan penyusunan SOP, pelatihan pengkodean diagnosis, peningkatan ketelitian input resume, serta integrasi hasil penunjang guna menekan angka pending klaim di masa mendatang