EVALUASI KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS ELEKTRONIK RAWAT JALAN DI RS TNI AD BHIRAWA BHAKTI

Abstrak

Perkembangan teknologi informasi di bidang kesehatan mendorong implementasi Rekam Medis Elektronik (RME) sebagai upaya meningkatkan efisiensi, akurasi, dan mutu pelayanan kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi tingkat kelengkapan pengisian berkas RME rawat jalan di RS TNI AD Bhirawa Bhakti Malang. Penelitian dilakukan pada bulan Mei 2025 menggunakan pendekatan deskriptif kuantitatif dengan teknik pengambilan sampel acak terhadap 100 berkas Rekam Medis Elektronik rawat jalan. Hasil evaluasi menunjukkan bahwa seluruh sampel (100%) belum memenuhi kriteria kelengkapan total. Dari tujuh indikator yang ditinjau, hanya tiga indikator yang mencapai kelengkapan 100%, yaitu Resume Medis, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Dokter, dan Bukti Pelayanan. Sementara itu indikator lain menunjukkan tingkat kelengkapan yang rendah, terutama Hasil Penunjang (22%), CPPT Perawat (28%), dan Catatan Pemberian Obat (46%). Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan antara lain adalah kurangnya sosialisasi SOP, keterbatasan waktu pengisian, serta rendahnyakoordinasi antar tenaga kesehatan. Oleh karena itu diperlukan langkah strategis berupa optimalisasi sistem RME, penegakan implementasi SOP, evaluasi berkala sebagai bagian mutu dokumentasi rekam medis